استشهادیه اعسار از محکوم به
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ...................... فرزند ..................... به شماره شناسنامه .................... صارده از ............... شماره ملی ............................................ با شغل ......................... به نشانی : .........................................................................................
که وسیله امرار و معاش من ............................. می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای محکوم به، به مبلغ ............................................. ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاء خواهان عسارگواه اول : اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از .................................
به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق ................................ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اولگواه دوم: اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از .................................
به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق ................................ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دومگواه سوم: اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از .................................
به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق ................................ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه سومگواه چهارم: اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از ............................
به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق .............................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه چهارم
توجه: فرم باید توسط چهار نفر شاهد تکمیل و کلیه مواردی که به صورت جای خالی در نظر گرفته شده است دقیقاً تکمیل گردد.
محمدعلی میرزاخانی اندریان